高脂血症是临床常见的慢性疾病，也是诸多心脑血管疾病的潜在病因，因此管理好血脂尤为重要。临床上，常用降脂药物分为6大类，包括他汀类药物、贝特类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、烟酸类药物和高纯度鱼油制剂。
一、他汀类药物
1.常用药物和降脂效果
常用的他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降脂效果详情见表1。
表1 常用的他汀类药物及降脂效果
注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇
2.作用机制
他汀类有明显的调血脂作用。治疗剂量下，他汀类药物对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降低，作用最强，总胆固醇（TC）次之，降甘油三酯（TG）作用很弱；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）略有升高。用药2周出现明显疗效，4~6周达高峰，长期应用可保持疗效。
3.不良反应和注意事项
他汀类药物有较好的耐受性和安全性，其不良反应多见于接受大剂量人群，常见表现如下。
（1）肝功能异常：发生率为 0.5%~3%，呈剂量依赖性。故他汀类药物治疗前后均需检测肝功能，失代偿期肝硬化及急性肝衰竭禁用他汀类药物，用药期间转氨酶升高达正常上限3倍以上者应减量或停药。
（2）他汀类药物相关肌肉不良反应：表现为肌痛、肌炎和横纹肌溶解症。有肌肉不适和/或无力者应检测肌酸激酶，必要时应减量或停药。
（3）其他：本类药物还可引起胃肠反应、皮肤潮红、头痛、失眠等暂时性反应。孕妇、儿童、哺乳期妇女及肝、肾功能异常者不宜应用。
4.药物相互作用
由于他汀类药物具有调脂作用肯定、不良反应少等优点，调脂药物的联合应用方案多由他汀类药物与其他不同机制的药物合用。他汀类药物与胆固醇吸收抑制药合用，可产生良好的协同作用；与胆汁酸螯合剂合用，可增强降低血清TC和LDL-C的效应；与贝特类药物或烟酸类药物合用，可增强降低TG的效应，但也能增加肌病的发生率。若同时与影响CYP3A4的药物，如环孢素、某些大环内酯类抗生素、吡咯类抗真菌药等合用，也能增加肌病的危险性。与香豆素类抗凝药合用，可使凝血酶原时间延长，应注意调整抗凝血药的剂量。
二、贝特类药物
1.常见药物及降脂效果
常用药物为非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐，可降低TG 25%~50%，为最有效的降TG药物，还可降低LDL-C 20%，升高HDL-C 5%~20%。
2.作用机制
通过激活过氧化物酶增殖体激活受体α，激活脂解酶和减少载脂蛋白CⅢ合成，使血浆中脂肪降解和TG清除明显增加。
3.不良反应及注意事项
常见不良反应与他汀类相似，包括消化道反应、肝脏和肌毒性，也可出现乏力、头痛、失眠、皮疹、阳痿等。肌炎不常见，但一旦发生可能导致横纹肌溶解，出现肌红蛋白尿症和肾衰竭，尤见于已有肾损伤的患者及易患高TG血症的酒精中毒患者。肝胆疾病患者、孕妇、儿童及肾功能不全者禁用。
4.药物相互作用
贝特类药物可增强口服抗凝药的抗凝活性；与他汀类药物合用可能增加肌病的风险。
三、胆固醇吸收抑制剂
1.常用药物和降脂效果
依折麦布为肠道胆固醇吸收抑制药。依折麦布适用于高胆固醇血症和以TC升高为主的混合型高脂血症。
2.作用机制
依折麦布口服后被迅速吸收，形成具有药理活性的酚化葡糖苷酸（依折麦布 -葡糖苷酸），后者通过与小肠上皮刷状缘上的NPC1L1蛋白特异性结合，抑制食物及胆汁中胆固醇的吸收，而不影响胆汁酸和其他物质的吸收。
3.不良反应和注意事项
不良反应轻微且多为一过性，如头痛、乏力及便秘、腹泻等消化道症状。与他汀类合用时应注意监测血谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶水平和肌痛等表现。妊娠和哺乳期妇女禁用。
4.药物相互作用
与他汀类药物合用可产生良好的调血脂作用，可克服他汀类药物剂量增加而效果不显著增强的缺陷。临床研究显示在他汀类药物基础上使用依折麦布，能够进一步降低急性冠脉综合征患者的心血管事件风险。
四、PCSK9抑制剂
1.常用药物和降脂效果
依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗，三者均为人类单克隆IG2抗体，需皮下注射给药。主要适应证为成人纯合子型家族性高胆固醇血症，对已有动脉粥样硬化性心血管疾病的成人患者可降低心血管事件的风险。
2.作用机制
以PCSK9的特定蛋白为靶点，阻断其降低LDL-C受体的作用，促进LDL-C清除。
3.不良反应
常见的不良反应是注射部位不适、过敏反应和流感样症状等。
五、烟酸类药物
1.常用药物和降脂效果
烟酸缓释片，可升高HDL约30%；降低TG约35%，降低LDL-C约20%。
2.作用机制
能降低血浆TG和极低密度脂蛋白，与胆汁酸结合树脂配伍作用增强，如再加入他汀类药物则作用进一步加强；可升高血浆HDL。目前认为烟酸是少有的降低 Lp（a）的药物。
3.不良反应及注意事项
由于用量较大，不良反应较多。常见为皮肤潮红及瘙痒等，可能是前列腺素引起的皮肤血管扩张所致，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症等。另外，烟酸刺激胃黏膜，可加重或引起消化道溃疡，餐时或餐后服用可以减轻。溃疡病、糖尿病及肝功能异常者禁用。
六、高纯度鱼油制剂
1.常用药物和降脂效果
n-3脂肪酸，可降低TG 25%~30%，对HDL-C、LDL-C轻微升高或无影响。
2.作用机制
鱼油主要成分为n-3脂肪酸即ω-3脂肪，主要作用为降低乳糜微粒和极低密度脂蛋白的生成。
*常用降脂药物推荐剂量及适应证、禁忌证等详情见表2。
表2 临床常用的降脂药物
参考文献
[1]中华医学会.血脂异常基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志，2019，18（5）：11.
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