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航空百余年，空难事故不胜枚举。经常做事故调查和分析的朋友们都知道，“人为因素”导致的航空事故占了八成以上。
今天笔者复现一起空难，发生在2014年，该起事故令人印象深刻的是，当值机长在空中遭遇飞行故障的时候，直接空中“强行”排故，由于错误操作加之飞行素养不足再加之CRM无效外加地面对重复故障应对不足等原因，导致了这起死亡162人的重大飞行事故。
复现这起空难，是以给从业人员了解与借鉴，引起管理者关注与思考。
02
事故复现及借鉴
一、事件概述
2014年12月28日，印尼亚洲航空（Indonesia AirAsia，代号QZ8501）执行从印度尼西亚泗水（Surabaya）至新加坡樟宜（Singapore Changi）航线的定期航班。机型为空客A320-216，注册号PK-AXC，约8年（首飞于2006年），机上162人（155名乘客与7名机组人员）。飞机于当地时间06:17失去雷达联系，最终坠入爪哇海，机上人员全部遇难。
注：以下时间皆为当地时间。
二、事故过程
以下是对亚洲航空QZ8501航班事故过程的详细重构，基于印尼国家运输安全委员会（KNKT）发布的最终报告和飞行数据记录器（FDR）/驾驶舱语音记录器（CVR）数据分析：
1. 飞机起飞与早期飞行阶段
2014年12月28日清晨，QZ8501航班于当地时间05:35从印尼泗水朱安达国际机场（WARR）起飞，飞往新加坡樟宜机场，计划巡航高度为32,000英尺（FL320）。起飞后，飞机在印尼空域内保持正常飞行，最初天气晴朗，部分云层出现在30,000英尺以上。
2. 进入不稳定天气区，请求偏航和改高度
飞行途中遭遇对流云系及降雨，存在一定颠簸和积冰潜在风险。大约在06:12，飞行员与雅加达区域管制中心（Jakarta ACC）联系，请求左偏航以避开雷暴云，并希望从FL320升高至FL380。由于上方空域已有其他航班占用，空管允许其偏航但暂不批准升高。
3.飞行增稳计算机（FAC）开始反复故障
从飞行数据记录器可见，从06:07开始，飞机的飞行增稳计算机（FAC）2多次出现故障，并伴随音频警报。此计算机负责控制方向舵的行程限制器（RTLU）和部分飞行保护功能。
Tips：
从最后的调查结果看，该故障源于FAC控制的RTLU模块的电焊连接断裂（长时间热胀冷缩疲劳引起），此前数周已有23次类似警报记录。
出现了这么多次的告诫信息，地面维修人员先后采取了地面断电
（断开跳开关并恢复或整机断电），更换FAC计算机
等维护操作，表面上暂时故障情况消失，而实际上这不但没有治本，连标也没有治。也就是说故障件判断方向
都是错的。——这是后话。
4. 机长切断FAC电源
在第4次FAC 2故障警报后（06:16:27），机长违反飞行中不应断电的规定，尝试通过“CB reset”操作（即跳开断路器，重置系统）来手动切断FAC电源。这一动作导致飞控系统进入备用法则（Alternate Law），自动驾驶系统自动脱离，侧杆保护功能失效。
该操作造成飞机瞬时失去稳定控制能力，同时机长此举并未通知副驾驶，增加了沟通混乱。
Tips：这里注意，机长如果只是重置FAC2，那么FAC1还能够备份使用，并不会造成太大影响；而机长鬼使神差的在断开2号之后的10秒同时断开了1号FAC，直接导致了自驾脱开。
不严肃的说，机长的操作令人匪夷所思：
为什么出现无法处置、反复出现的故障不像地面报告，寻求帮助？这并不丢人；
为什么要去空中断电，强行排故？这并不符合SOP操作；
为什么偷偷执行这个操作而不告知副驾？这并不符合CRM;
——关于机长为什么空中采取拔开跳开关的操作，这大概是有一些依据的。之前出现这个故障信息的时候，地面人员曾经通过RESTART操作，成功的消除了故障信息，而当时机长也问了如果空中出现类似故障可不可以如此操作，而机务人员给的答复是按照你们空中的操作程序来。
——机长为什么没有告知副驾，大致也是想悄悄的尝试一下，也可能被烦躁的报警信息及音频冲昏了头脑，怒修飞机！
笔者前期曾经发过文章，是关于飞行员需要具备一些维修技能，也都是针对于地面常见的小问题，感兴趣的朋友可以阅读，另外系统断电重启也是航线维护中常见的故障消除方式。
5.飞机左滚姿态扩大，副驾驶未及时修正
FAC电源中断后数秒内，飞机左滚角迅速增加，最高达到54°。由于持续音频警报（共约100余次）干扰，副驾驶未及时注意到姿态偏差。机长试图通过口头指令“pull down”纠正航向，但该表述含混（在非标准语境中可能理解为“后拉操纵杆”），副驾驶操作反而加剧了问题。
Tips：
起初姿态的改变，副驾驶还处于懵逼状态，他并不知道机长的“神秘操作”使得这架飞机命运的齿轮悄悄转动。 等他9秒后才察觉到飞机大角度偏转，他开始操作改平，由于外界干扰以及“耳前庭平衡”紊乱，从右侧又拉到左侧大姿态偏转；
就在这个关键时刻，机长一句“PULL DOWN”彻底将这架飞机的命运拉向深渊。“PULL DOWN”到底是个什么术语？接受传统航空教育的我们并没有见过这个短语，而副驾驶犯迷糊更是情有可原；
关键时刻，机长是想要接管飞机的，如果驾驶技术过硬，“三脱”情况下的飞行并不致命。然而，他并没有这个能力，甚至连基本的320侧杆控制逻辑也在那种紧急情况下也忘却了。
6.飞机突发性爬升并进入失速
在06:16:54，副驾驶持续向后拉操纵杆（俯仰角高达40°），使飞机爬升率超过11,000英尺/分钟，速度骤降。飞机最终爬升至38,500英尺后，因迎角过大（>40°）进入"深度失速（Deep Stall）"状态。发动机推力维持在巡航档位，未及时增加以阻止速度下降。
Tips：
持续的混乱操作使得飞机就像个离弦的箭，爬到FL385已是强弩之末。没有了速度，也就没有了气流，也就没有了升力，也就理所应当的“失速”了。
这样的失速是可怕的，但也并非无药可救，毕竟这样的高度有足够的空间时间给你改出的机会。
7.飞机进入不可恢复的高速失速
从38,000英尺高空开始，飞机持续以迎角20°-40°的状态失速下坠，俯仰姿态几乎未变，表明机组未能识别出失速态势，或未有效施行失速恢复操作（如降低机头、推动操纵杆、加推力等）。此时FDR记录表明两位飞行员轮流操作操纵杆，未协调一致；多次操作互相抵消。
Tips：
空客320是世界上第一款使用电传操纵的飞机，而其侧杆控制发明更是独树一帜，时间也验证了其具有高度的可靠性及便捷性。
在38000英尺的高度给你一架失速的320，你能改出吗？——相信你在飞模拟机的时候能够轻松拿捏，那为什么这架飞机的机长副驾驶陷入了迷茫呢？
——侧杆逻辑、CRM、标准喊话。。。。。。
参考阅读：
8. 最后一分钟：下坠与撞海
最后一分钟内，飞机下坠速度加快，垂直速度高达20,000英尺/分钟，迎角持续偏高，速度低于维持飞行所需最低值。
06:17:28，飞机以接近垂直姿态（迎角35°，俯仰角12°）撞击爪哇海面，冲击瞬间速度约为海平面250节左右，机体解体，机上162人全部遇难。
三、事故调查及结论
根据印尼国家运输安全委员会（KNKT）最终报告，事故直接与间接原因如下：
技术故障：RTLU的焊接裂纹造成FAC反复失效，维护仅重置或更换非故障部件，并未查找到问题根源，安全风险积累。
机组操作：机长在飞行中切断关键计算机电源，致使自动驾驶脱落；指令表达与副驾驶理解不一致，导致错误的飞行姿态修正；两名飞行员在高空失速环境下空间定向丧失，未能依程序有效恢复。
管理失误：航空公司对FAC反复报警的维护记录处理不够深入，未能及时发现并消除潜在隐患；培训中未充分强调高海拔失速恢复与机组协同沟通。
03
借鉴与思考
在“事故过程”中，笔者已经分析总结得差不多了，这里多说几句：
管理层面不说了，无非就是增加培训，强化故障的处理；实际上更应该从“人”的角度出发，面对故障或者其他紧急情况时，我们作为驾驶员应该怎么办？实际上是应该有预想的。
空中出现问题，直接SOP不香吗？SOP解决不了的，求助不好吗？为什么去尝试自己不了解的东西呢？偷食“禁果”危险。
优秀的飞行员是要有充足的知识储备的，无论情况紧急与否，有些知识技能是应该具备的，侧杆逻辑忘了？禁止空中断电忘了？机组沟通忘了？“三脱”飞行忘了？失速改出也忘了？
回到维修，维修人员长期重复类工作或遇到重复性故障处理容易麻痹大意，也容易犯“经验主义”毛病。这其实是这起事故发生的一个导火索。
个人观点，仅供参考，至于管理组织流程系统等还有很多可以持续论述，但不多说了。
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