作为慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，肥胖已成为一种全球性的“流行病”。
世界卫生组织发布的《2023年世界肥胖地图》显示，2020年全球约有26亿人超重或肥胖，约占世界人口的38%。根据当前的趋势预测，到2035年全球超重或肥胖人口将超过40亿，约占届时全球人口的51%。其中，中国肥胖成年人的人数将占到总成人人口的18%。
提到肥胖，很多人可能会想到体重超标、大腹便便的形象。但是你知道吗？有些人看起来不胖，体重明明在正常范围，体检却可能显示血脂异常、血糖升高等代谢紊乱问题，也就是医生口中的“代谢性肥胖”。
5月11日为世界防治肥胖日。在这个节日到来之际，健康榨知机想告诉大家防治代谢性肥胖的重要性。
什么是“看起来不胖但代谢异常”？
“看起来不胖但代谢异常”是指虽然体重在正常范围内，但身体的代谢功能出现了异常。这种异常可能表现为血糖、血脂、血压等指标的异常，或者内脏脂肪的过度积累。例如，有些人虽然体重正常，但腰围却超标（也就是大家常说的“肚子大、肚子赘肉多”），这可能是内脏脂肪过多的信号。
中国《肥胖症诊疗指南（2024年版）》（后称2024年版指南）指出，可以通过有没有代谢异常对肥胖进行分型，主要是根据腰围、体质指数（BMI）、内脏脂肪、瘦体重及代谢异常等指标来判定。
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其中，有一种特殊的分型叫“代谢不健康正常体重”，表现为：
腰围：正常/高（正常腰围的定义是成年男性＜85 cm，女性＜80 cm；如果男性≥90 cm，女性≥85 cm，医生会诊断为中心性肥胖）；
BMI：正常范围（18.5 kg/m²~24 kg/m²）；
内脏脂肪：高；
瘦体重：正常；
代谢异常：有（可能合并高血压、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢问题）。
所以，腰围大、内脏脂肪过多、高血压、胰岛素抵抗和血脂异常等5项指标都是代谢性肥胖的危险因素。而这一类型的人群正是那些看起来不胖，但体内代谢存在异常的人群。他们可能由于长期久坐、高糖饮食等原因，导致脂肪在内脏器官中堆积。尽管从外表上来看，他们并不显胖，但实际上潜藏健康风险。
内脏脂肪是个“隐形杀手”？
世界卫生组织将肥胖定义为“对健康产生不良影响的异常或者过度脂肪蓄积”。通常来说，脂肪组织不是在全身均匀分布，腹腔内脏脂肪和皮下脂肪比例存在个体间差异，因此会呈现出对人体代谢影响的不同表现特征。
脂肪分布与内分泌和代谢相关性较强。因此，临床上根据脂肪积聚部位的不同，将肥胖分为全身性肥胖（均匀性肥胖）和中心性肥胖（腹型肥胖/向心性肥胖）。中心性肥胖主要表现为脂肪在躯干部及腹腔内积聚，内脏脂肪（围绕在器官周围深层隐藏的脂肪）增加，腰部变粗，而四肢相对较细，这种体型常被称为“苹果形肥胖”。
中国人群以腹腔内脏脂肪分布较多为主要特征，所以更容易形成中心性肥胖。
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内脏脂肪不同于皮下脂肪，它就像隐藏在内脏器官周围的“危险分子”。对于代谢性肥胖人群来说，内脏脂肪往往是健康的“隐形杀手”。
正如前面提到的，当成年男性腰围≥90 cm、女性≥85 cm时，内脏脂肪超标风险显著增加。这种深层脂肪会分泌多种有害物质，如游离脂肪酸、IL-6等炎症因子，直接损害胰岛功能，加剧胰岛素抵抗，造成代谢紊乱。
之前的研究已证实，内脏脂肪堆积与代谢紊乱及心脑血管疾病风险显著升高相关，这种肥胖状态也被称为病态肥胖。它不仅与过早死亡具有相关性，还可能导致脂肪心、脂肪肝、脂肪肾、脂肪胰等一系列器官功能异常。
肥胖和激素、睡眠、遗传都有关，少吃多动不一定管用
肥胖不仅仅是“吃得多、动得少”的结果，因为肥胖不仅与饮食和运动有关，更与激素、睡眠、遗传等多种因素密切相关。目前认为，环境与遗传的相互作用共同促进了肥胖的发生发展。
一般来说，成人体重增加大多与环境因素和生活习惯的改变有关，比如久坐不动、热量摄入过多和不均衡饮食、缺乏足够的运动及睡眠不足等，这也就是我们常说的原发性肥胖（又称为单纯性肥胖）。由于原发性肥胖的遗传因素无法改变、环境因素难以精准确定，而不良生活习惯也不一定只是饮食和缺乏运动方面的问题，所以对于这类人群来说，仅靠少吃多动是不够的。
此外，还有一类较为特殊的肥胖类型——继发性肥胖。它通常是由于神经、内分泌或代谢紊乱等明确诊断的疾病所引起的，比如各种原因导致的胰岛素抵抗以及神经内分泌系统疾病，如甲状腺功能减退症（俗称甲减）、多囊卵巢综合征、库欣综合征、下丘脑损伤等，还包括综合征性肥胖或单基因肥胖等，相对较为少见。不过，一旦去除病因，肥胖往往能得到显著改善，甚至有可能恢复到正常体重。
因此，对于这类患者来说，更重要的是找到病因、对因治疗，仅靠少吃多动也不一定管用。
而前文所说的“代谢性肥胖”，既可能是已有原发性肥胖导致了代谢异常，也可能是已有代谢异常导致了继发性肥胖。比如当其由明确的代谢紊乱（如胰岛素抵抗、甲状腺功能异常等）引起时，就属于继发性肥胖。所以，对代谢性肥胖人群来说，“少吃多动”的方法也未必完全管用。
如何解决“代谢性肥胖”的问题？
肥胖治疗的主要目的是减少蓄积在体内过多的脂肪、降低肥胖相关疾病的发生风险，缓解或改善已合并的肥胖相关疾病和精神心理健康异常症状，提高患者的健康水平和社会适应能力。
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1.运动干预
在医生指导下，进行合理的运动干预，包括有氧运动、抗阻运动、有氧合并抗阻运动等。之前的研究已充分证实，有氧运动和抗阻运动不仅能减轻或逆转脂肪肝，还能降低2型糖尿病、高血压病等疾病的发生风险。
可以进行静态/动态等拉伸以增强身体柔韧性，如每周2~3次，静态拉伸每次持续10~30秒，每个动作重复2~4次。
每天至少进行30分钟的锻炼，比如快走。不过，运动量和运动强度需根据自身身体状况量力而行，不必一次性完成大量运动，可以分阶段进行。此外，在日常生活中也尽可能增加活动量，例如选择步行或乘坐公共交通工具而不是开车上下班等。
2.临床营养治疗
医生可能会考虑基于代谢状态、生活方式和口味偏好的个体化饮食计划，为患者开发营养治疗方案。
医生可能会建议尝试终止高血压膳食疗法（DASH饮食，也称为得舒饮食）和地中海饮食等健康饮食方案。这些饮食计划通常建议限制甜味饮料、酒精、盐、糖以及脂肪（尤其是饱和脂肪和反式脂肪）的摄入，都强调多吃蔬菜、水果、高纤维全谷物和瘦肉蛋白。
当然，一种饮食方案并非适用于所有肥胖患者，2024版指南建议，应根据代谢状态和身体状况，在临床营养（医）师指导和临床监测下制定合理的饮食方案。
3.药物治疗
目前，在中国上市的减重药物主要包括以下几类：
胰高血糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）：这类药物作用于下丘脑，增加饱食信号，减少饥饿信号同时作用于胃肠道，延缓胃排空，减少胃酸分泌，从而达到通过减少能量摄入使体重降低的效果。根据药代动力学特点，这类药物可分为长效制剂和短效制剂，长效与短效的区别主要与药物的半衰期（也就是药物浓度在体内经过代谢清除减少一半所需要的时间，这一特性可以通过微调药物设计来改变）有关，但无论长效还是短效制剂，其治疗疾病的机制和通路都是相同的。
GLP‑1受体和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）受体（GLP-1/GIP）的双靶点激动剂：比如替尔泊肽，通过调节食欲来减少食物摄入、降低体重和减少脂肪量。
脂肪酶抑制剂：比如奥利司他，通过抑制胃肠道的脂肪酶，减少肠腔黏膜对膳食中甘油三酯的吸收，促进脂肪从肠道排出体外。
近年来，减重药物的研发进展迅速，尤其是以GLP‑1RA为基础的新型减重药物不断问世，减重效果也不断提升。用于成年原发性肥胖患者减重治疗的GLP-1类药物，比如利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽，都已在中国获批上市。
值得注意的是，近年来，GLP-1类药物如司美格鲁肽等重磅药物的问世，引领了多肽类药物的研发热潮。药明康德多年来持续布局多肽药物领域相关前沿技术和能力，通过一体化CRDMO平台深度赋能全球合作伙伴的多肽类药物创新研发，助力创新疗法加速造福病患。
当然，不是所有“觉得自己胖、需要减肥”的人都可以用这类药物治疗肥胖，因为这类药物一般具有明确的适应症，医生一般会严格把握适应症，规范使用，比如在充分评估患者病情及有无禁忌证后，才可以开始应用，同时在使用药物减重的过程中也会定期进行规律随访，监测药物的有效性及安全性，根据情况适时调整治疗方案。
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以“减重版”司美格鲁肽（商品名：诺和盈，Wegovy）为例，它的适应症是：适用于在控制饮食和增加体力活动的基础上对成人患者的长期体重管理。患者的初始BMI符合以下条件：
BMI≥30 kg/m2（肥胖）；
或者BMI在≥27 kg/m2至＜30 kg/m2（超重）之间，且伴有至少一种体重相关合并症，如高血糖、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心血管疾病等。
也就是说，在代谢性肥胖人群中，除了体重正常（BMI达到18.5 kg/m²且低于24 kg/m²）或部分轻度超重（BMI达到24 kg/m²且低于27 kg/m²）的人群不能用这款减重药物之外，中重度超重（BMI达到27 kg/m²且低于28 kg/m²）以及部分轻度肥胖（BMI达到28 kg/m²且低于30 kg/m²）且伴有代谢异常的人，和肥胖程度更严重（BMI≥30 kg/m²）的人群，都是这款药物的适用人群。
2024版指南建议，所有患者都应该接受营养、运动、心理指导作为全程基础管理。根据超重和肥胖程度、肥胖相关疾病风险和程度，在基础治疗基础上，医生可能考虑采取如下诊疗路径：
对于合并肥胖相关疾病的代谢性肥胖患者，医生可能考虑使用减重药物或减重药物联合临床营养治疗，主要包括限能量饮食、高蛋白饮食、轻断食模式、低碳水化合物饮食等方式；
如果患者不存在减重药物禁忌证，在治疗过程中也并未产生不耐受情况，医生可能考虑根据减重疗效逐渐调整药物剂量；
当患者使用最高剂量后，医生可能会观察相关疾病是否得到改善；
如果患者的相关疾病得到了改善，医生可能考虑继续治疗，并每3个月评估一次疗效。
此外，还可以辅以以下方法改善代谢性肥胖的问题：
戒烟：戒烟可以显著提升整体健康水平。
有效管理压力：定期运动、冥想、瑜伽等项目能够帮助你缓解压力，促进身心健康。
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参考资料
[1] World Obesity Federation, World Obesity Atlas 2023. Retrieved May 9, 2025 from https://data.worldobesity.org/publications/?cat=19
[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司. 肥胖症诊疗指南(2024年版)[J]. 中华消化外科杂志, 2024, 23(10): 1237-1260.
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[4] Metabolic-syndrome. Retrieved May 9, 2025 from https://www.mayoclinic.org/zh-hans/diseases-
conditions/metabolic-syndrome/diagnosis-treatment/drc-20351921
[5] 首个用于长期体重管理的 GLP-1RA 周制剂诺和盈®在中国获批. Retrieved May 9, 2025 from https://www.novonordisk.com.cn/content/dam/nncorp/cn/zh_cn/ir-materials/pdfs/2024/2024062501.pdf
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