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医护人员的福音！
撰文：静心
脑卒中作为全球主要的致死和致残性疾病，是危害人类健康的"超级杀手"。虽然"时间就是大脑"的救治理念已得到广泛认可，但急性脑卒中的有效救治策略仍然有限。目前，针对接受静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的监测方案，仍沿用上世纪90年代确立的标准，这一方案虽然被普遍视为最佳实践，但其局限性日益凸显：不仅显著增加了护理工作负担，还经常干扰患者睡眠，更重要的是，对于症状性颅内出血风险较低的患者群体，这种高强度监测的必要性值得商榷。因此，亟需优化现有监测方案，以解决这些实际问题。
今日（5月21日），由复旦大学的Craig Anderson教授/宋莉莉教授团队、中国医科大学沈阳市第四人民医院隋轶教授团队和John Hopkins大学医学院的Victor Urrutia教授团队共同完成的“急性缺血性卒中静脉溶栓后最佳监测试验（OPTIMISTmain）”结果正式在第11届欧洲卒中组织大会（ESOC）上公布：该国际多中心研究发现，对于低风险急性缺血性卒中患者，将传统监测频率减半是安全可靠的，且能大幅优化医疗资源配置。该研究同步发表于《柳叶刀》杂志，引起学者们广泛关注。
图1：专家在ESOC现场介绍OPTIMISTmain研究
图2：该研究发表于《柳叶刀》
“医学界神经病学频道”有幸邀请到宋莉莉教授和隋轶教授一起做客 “医学界“独家栏目《研究者说》直播间详细解读该研究，了解更多研究背后的故事。
图 3：扫码观看直播回放
高频监测安全但费时费力！
溶栓后监测频率该不该降？
急性缺血性卒中在每年全球卒中病例中，占比约为三分之二，病例数高达780万例。此外，该疾病在危险因素、管理方式及预后效果上，会因患者年龄、性别、所处地理位置及社会经济状况的不同而存在显著差异。
在溶栓治疗领域，1995年美国国家神经疾病和卒中研究所（NINDS）开展的试验具有里程碑意义，确立了静脉注射阿替普酶在急性缺血性卒中患者溶栓治疗中的有效性。为平衡治疗效果与安全性，NINDS试验设定了严格标准，并采用基于共识的方案监测参与者生命体征和神经功能，这些内容被纳入阿替普酶许可证和临床指南，保障了药物临床使用的安全。
宋莉莉教授提到，1995年首个静脉溶栓大型研究——NINDS研究开启了静脉溶栓治疗新时代。随着时间推移，如今静脉溶栓治疗在全球广泛开展，临床经验不断积累，观察也更为细致，同时医疗手段与监测技术持续进步。在此背景下，临床工作者对沿用至今的高频率监测方案产生了质疑。他们认为，如此频繁的监测不仅耗费大量医疗资源和医护人员人力，还增加了工作负担，而对于低风险患者，如此高强度的监测是否必要值得探讨。
隋轶教授也指出，自1995年NINDS研究确立溶栓后监测方案以来，监测频率始终未变，沿用当时方案主要是为了及时发现溶栓后出血、血栓脱落、病情恶化等状况。不过，在溶栓后监测方案优化领域存在诸多挑战。其他一些研究聚焦于溶栓后的血压、血糖调整等方面，持续有新证据涌现，不断对监测方案进行优化，也不断有新问题有待解答。
此次聚焦于溶栓后监测频率优化的研究，是迄今为止该领域唯一一项随机对照研究（RCT），是国际合作的成功范例。早在2019年，Victor Urrutia教授团队就开展了系列研究，发现对于NIHSS评分小于10分的患者，进入ICU进行高强度监测的必要性可能低至20%。基于这一发现，研究团队找到了突破口，将NIHSS评分小于10分作为本研究的重要入组标准之一。
基于上述背景，团队开展了OPTIMISTmain研究，该研究旨在评估低强度监测方案在安全性和有效性上是否与标准高强度监测方案相当，并探讨其是否适用于接受溶栓治疗且神经功能障碍程度较轻至中度的患者，期望能为临床实践提供更优化的监测方案。
OPTIMISTmain研究如何优化监测方案？
OPTIMISTmain研究是一项国际性、实用性、多中心的前瞻性阶梯式群组随机对照试验，采用盲法终点评估设计。宋莉莉教授对此表示，研究团队借鉴脑出血INTERACT 3研究经验，创新采用阶梯式群组随机设计替代传统个体随机化方法，以医院为干预单元，与国际护士主导的群体化监测模式相匹配。
该设计有效规避了同病区患者监测频次差异，减轻了医护人员执行双重监测标准的工作负担，并防止频繁调整监测方案对研究结果的干扰。通过阶梯式过渡策略逐步推行低频监测方案，研究充分利用临床实践惯性促进新模式快速落地，同时降低了方案回退风险。然而，此类群组设计需以医院数量作为样本量计算基础，对研究中心的规模要求较高。
研究共纳入澳大利亚、智利、英国、美国、中国、马来西亚、墨西哥、越南8个国家的120家医院，最终114家医院完成4922例患者招募。患者随机分配至低强度监测组（n=2789）和标准监测组（n=2133）。两组基线特征均衡，平均年龄65.9岁，女性占比38.4%，亚洲种族占51.4%，NIHSS中位评分4分。
主要疗效分析显示，低强度监测组90天mRS评分2-6分的发生率为31.7%（809/2552），而标准监测组为30.9%（606/1963，风险比1.03，95% CI 0.92-1.15），非劣效性检验p值0.057，接近预设的非劣效性阈值。次要结局方面，尽管低强度组住院时间显著延长（风险比1.14，95% CI 1.04-1.24），但两组中位住院时长均为7天。此外，两组在症状性脑出血发生率（0.2% vs 0.4%）、严重不良事件发生率（11.1% vs 11.3%）及死亡率（0.4% vs 0.3%）方面均无显著差异（如表1）。
表1：主要和次要结局
过程评估进一步证实了干预方案的可行性：医护人员反馈低强度监测显著减少了护理负担，有效释放了ICU床位资源，且未增加安全风险。节约的护理时间被重新分配至患者教育等关键领域。
隋轶教授认为，作为首个国际多中心RCT，本研究证实低强度监测可优化急性缺血性卒中溶栓治疗的资源配置。通过将首日监测频次从37次降至17次（初期2小时每15分钟一次，随后8小时每2小时一次，最后阶段每4小时一次），在保证安全性的同时，医护人员工作强度降低，释放的资源可转向关键护理及科研。该方案为构建高效、人性化全球卒中管理体系提供了循证依据，尤其在资源不均地区具有突破性价值。
图4：低强度和标准监测组的监测时间表
局限与未来：
如何平衡证据强度与临床实用性？
OPTIMISTmain研究为急性缺血性卒中溶栓后监测策略优化提供了重要实证，但其临床转化路径仍面临多重挑战。隋教授指出，研究团队通过系统性策略突破实施瓶颈：作为本研究全球最大贡献者，隋轶教授带领中国研究者们历时2年4个月，筛选中心46家，入选中心37家，参研临床研究者880余名，入组受试者2192人（占全球入组量44.5%），对受试者进行家庭访视27人次，电话访视172人次，门诊访视1985人次，失访率0.36%。填写CRF表2192份，数据录入2192人次，大规模逻辑勘误6次，分中心稽查43次，电话/书信/视频会议指导56次，召开线上/线下启动会42次，实验全程7*24小时保持信息畅通，保证随时解答所有实验疑问，彰显中国卒中研究团队的执行效能与创新协作精神。
然而，隋教授进一步强调，研究仍存在一定局限性：阶梯式群组随机设计在疫情背景下可能引入实施偏倚；我们对于本研究效应值的设定是基于静脉阿替普酶对比安慰剂得研究得到的，可能对于轻症预后较好的患者（NIHSS≤5分）统计效能欠佳；开放标签设计可能存在观察者偏差。另外，这种类型临床试验设计的一个重要局限性是，研究的长期趋势与参与研究中心逐步实施干预和治疗背景的变化有关。即由于低强度监测是逐步推广的，早期开始实施低强度监测的医院和后期才开始实施的医院，在试验进行的过程中，可能存在实践上的差异。除了干预措施本身，医院在急性缺血性卒中护理的其他方面，例如，护理标准、人员培训、资源分配等，也可能随着时间推移而发生变化。尽管如此，研究覆盖高、中、低收入国家，其样本量足以检测微小疗效差异，为资源分配不均地区提供了实践参考。
宋莉莉教授认为，推动方案落地需破解四大难题：通过多学科共识解读和真实世界数据补充强化证据可信度；制定标准化筛选工具及电子决策系统避免方案误用；构建区域化救治网络并推广远程监护技术以平衡资源与安全；通过多中心实施性研究和激励机制促进新模式融合。
谈及急性缺血性卒中治疗领域的未来方向，宋莉莉教授则指出，需聚焦三大方向：优化血压管理策略需通过精细生理参数试验明确个体化目标；革新院前诊疗体系需突破脑卒中鉴别技术瓶颈，探索便携式影像设备或AI辅助决策系统；加速神经保护剂开发需探索院前给药及与再灌注治疗的协同机制，如血脑屏障靶向递送技术。
隋轶教授补充道，技术创新与残障干预需双向突破。技术创新层面，院前卒中超早期诊断和干预手段仍需深入研究；有/无创神经调控技术存在广阔的探索空间；脑淋巴系统调节治疗各类神经系统疾病有巨大的潜在价值。残障干预方面，需构建覆盖全病程的干预体系，融合脑机接口、AI康复方案及护理流程优化，同时利用物联网技术实现远程监测。他呼吁深化AI与医学交叉融合，通过血脑屏障靶向递送等技术突破神经保护剂应用瓶颈，最终形成基础研究-技术创新-临床实践的闭环转化模式。
总之，OPTIMISTmain研究为急性缺血性卒中溶栓后监测策略提供了新视角。尽管本研究提供了一个弱的证据（这一点很可能跟研究的早期结束和非劣效界值过于严格有关），但低强度监测在保证安全性的前提下，通过优化资源配置、减轻护理负担，为构建高效卒中管理体系提供了实证依据。医疗机构可结合自身条件，考虑将此方案纳入卒中服务路径，尤其在护理资源紧张或医疗体系承压情境下，其临床实用价值值得进一步探索。
责任编辑： 梦琳
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