认识附件包块
附件包块是女性妇科常见问题，它是指卵巢、输卵管或其周围结缔组织出现的实性或囊性包块，各个年龄段的女性都有可能遭遇。其病因复杂多样，涵盖了生理性囊肿、炎症、子宫内膜异位症、良性肿瘤以及恶性肿瘤等。
评估的关键目标
面对附件包块，首要任务是明确两个关键问题：
1. 判断良恶性可能：确定包块属于“几乎可确定为良性”还是“有一定恶性可能”。
2. 排查紧急情况：查看是否存在需要尽快进行内科或外科治疗的紧急状况，如异位妊娠、附件扭转等，这些情况若不及时处理，可能危及生命或导致卵巢功能丧失。
处理方式的决定因素
附件包块的处理方式并非千篇一律，而是需要综合考虑多种因素，包括包块的类型、大小、患者的年龄和绝经状态、是否有症状，以及是否存在卵巢癌的危险因素或症状等。下面针对不同情况详细介绍处理策略。
恶性风险较高需手术的情况
1.影像学高风险或转移性表现：如果影像学检查显示包块为高风险（O-RADS 5），或者有提示转移性疾病的表现，如腹水、腹膜包块等，无论患者是否绝经，通常都需要进行手术，以实现诊断和治疗的双重目的。
2.绝经后高风险患者
肿瘤标志物升高：绝经后女性若附件包块患者的CA125水平>35U/mL，需警惕恶性可能，考虑手术探查。
巨大包块：包块直径≥10cm时，传统观点认为恶性可能性增加，一般建议手术。不过需要注意的是，部分研究表明恶性和良性包块的大小差异并不显著，因此对于直径5-10cm且有提示卵巢癌症状的绝经后患者，也应考虑手术。
中等风险包块+症状或危险因素：若绝经后患者的包块在影像学上显示为中等风险（O-RADS 4），同时伴有卵巢癌的症状（如腹胀、盆腔或腹部疼痛、排尿困难等）或危险因素（如家族卵巢癌病史、不孕、子宫内膜异位症等），由于恶性可能性增加，通常需要手术探查。
3.绝经前高风险患者
中等风险包块+CA125显著升高：对于绝经前女性，若包块为中等风险（O-RADS 4）且CA125水平高度升高（如>200U/mL），其恶性肿瘤风险增加，需考虑手术。需要注意的是，绝经前CA125升高可能与多种疾病相关，因此使用较高阈值，且该数值主要基于专家意见。
疑似特殊肿瘤：若附件包块疑似生殖细胞肿瘤或性索-间质肿瘤，需要通过手术获取明确的组织学诊断，以便进行后续治疗和分期。
中低风险包块的监测方案
对于影像学显示中低风险包块（如O-RADS 3、部分O-RADS 4）且无明确手术指征的患者，可选择监测观察。监测方案通常包括1次或多次盆腔超声检查和/或血清肿瘤标志物检测，但目前关于最佳监测频率尚未达成共识，以下为常见的监测方式：
1.低风险包块（O-RADS 3）：无论绝经状态如何，一般在3个月和6个月后复查超声。
2.中等风险包块（O-RADS 4）
绝经后患者：在6周和12周后复查经阴道超声和CA125水平，之后每3-6个月复查一次，持续1年，再过1年后复查最后一次超声和CA125水平。
绝经前患者：在6周后复查经阴道超声，以便在月经周期不同时间点观察包块，然后在3个月和6个月后复查超声，再过1年后复查最后一次超声。并非所有绝经前患者都需常规复查CA125水平，若初始CA125水平<35U/mL，无需复查；若初始CA125水平中度升高（≥35U/mL至≤200U/mL），则在每次超声检查时复查CA125，直至确定变化趋势，若持续较低或中度升高，可停止检测。
在监测过程中，若出现以下情况，应及时进行手术：
- 包块出现恶性肿瘤的高危特征或有提示转移性疾病的新表现。
- 包块≥10cm或持续增大。
- 肿瘤标志物升高（如绝经后患者CA125>35U/mL，绝经前患者CA125>200U/mL）或呈上升趋势。
几乎可确定为良性包块的处理
对于非急性、几乎可确定为良性的包块（O-RADS 2，恶性风险<1%），可根据包块类型进行处理：
1.生理性囊肿：生理性囊肿如卵泡囊肿，可能引起疼痛或压迫症状，但多数为暂时性，症状通常会随着囊肿消退而改善。一般来说，>5cm的囊肿应加以监测，<3-5cm的小囊肿无需随访。对于有复发性、疼痛性卵巢囊肿病史的患者，可使用雌-孕激素复方口服避孕药（COC）治疗，COC可抑制排卵，预防新的生理性囊肿形成，为现有囊肿消退提供时间。
2.子宫内膜异位囊肿<10cm：若患者有症状（如痛经、盆腔疼痛）、不孕或囊肿正在增大，通常建议手术切除；若无症状且囊肿较小（一般<5cm），首选监测。
3.输卵管积水：无症状的输卵管积水一般无需切除或影像学随访，但接受体外受精的患者除外，手术切除积水的输卵管可提高妊娠率；对于有症状的患者，应先排除慢性盆腔疼痛的其他病因再行输卵管切除术。
4.输卵管旁或卵巢冠囊肿：无症状的单纯性输卵管旁或卵巢冠囊肿可采取期待治疗，无需进一步随访；若囊肿巨大（>10cm）、患者有症状或者担心发生扭转，则应切除。
5.成熟畸胎瘤<10cm：大多数成熟畸胎瘤（皮样囊肿）为良性，但有时需行手术（如卵巢囊肿剥除术）以明确诊断及避免可能的问题，例如扭转或恶变（如鳞状细胞癌）。成熟畸胎瘤破裂虽不常见，但需要紧急手术干预。
对于几乎可确定为良性的包块，若患者有症状，可先使用镇痛药缓解症状；若有手术切除指征但患者不适合手术，可开始连续超声监测，评估其稳定性及有无恶变表现；若患者强烈希望切除包块，且愿意承担手术并发症和丧失卵巢的风险，也可考虑手术切除。
特殊人群的处理
遗传性卵巢癌综合征患者
遗传性卵巢癌综合征患者
遗传性卵巢癌综合征患者（如BRCA1或BRCA2突变、Lynch综合征等）的处理方式与一般人群不同，由于其患卵巢癌的风险显著增加，实施手术探查的门槛较低，需要更积极地进行评估和处理。
重要建议
1. 及时转诊妇科肿瘤医生：对于疑似恶性肿瘤的包块患者，建议转诊至妇科肿瘤医生，由专业的妇科肿瘤医生进行治疗，可提高肿瘤分期及减瘤的效果，改善患者预后。
2. 重视症状与体检：女性应关注自身健康，若出现盆腔疼痛、腹胀、腹部压迫感、胃肠道不适、异常子宫出血等症状，应及时就医检查。定期进行妇科检查，包括盆腔检查和超声检查，有助于早期发现附件包块。
3. 避免过度焦虑与忽视：发现附件包块后，不必过度恐慌，但也不能忽视。应遵循医生的建议，根据包块的具体情况选择合适的处理方式，积极配合治疗或监测，以保障自身健康。
总之，附件包块的处理需要综合考虑多种因素，遵循个体化原则。通过科学的评估和合理的处理，大多数附件包块患者能够获得良好的预后。女性朋友们应增强健康意识，定期进行妇科检查，做到早发现、早诊断、早处理。
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